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膝部筋伤（膝关节交叉韧带）诊疗方案
时间： 2018-02-21 来源： 沈茂荣名中医工作室 作者： gxgsyy
一、病名
该病中医病名属“膝部筋伤”，参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。西医病名属“膝关节交叉韧带损伤”，参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。膝关节交叉韧带损伤属膝部筋伤，膝部筋伤同时包括“膝关节半月板损伤”、“膝关节侧副韧带损伤”、“膝关节滑膜炎” 、“髌股韧带损伤”。
二、诊断
（一）诊断依据
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）
1.有明显外伤史。
2.膝关节肿胀、疼痛，被动屈伸时疼痛加重加剧，关节松弛而不稳定，乏力，活动受限，抽屉试验阳性。
3.X线摄片检查可发现前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；MRI检查明确损伤部位、程度；关节镜检查确定关节内损伤情况。
（二）证候分类
1.中医证候分类：
（1）筋断筋伤：伤后膝关节肿胀严重，剧烈疼痛，皮下瘀斑，膝关节松弛，屈伸障碍。舌暗瘀斑，脉弦或涩。
（2）筋脉失养：伤后迁延，肿胀未消，钝痛酸痛，喜揉喜按，肌肉萎缩，膝软无力，上下台阶有错落感。舌淡少苔，脉细。
（3）湿阻筋络：伤后日久，反复肿胀，时轻时重，肿坠胀痛，屈伸不利。舌淡胖，苔白滑，脉沉弦或滑。
2.病理分类
（1）前交叉韧带损伤：有过伸暴力或强力外展外旋小腿病史，多合并内侧副韧带或半月板撕裂，膝部肿痛，关节内积血，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。
（2）后交叉韧带损伤：有暴力自前方打击胫骨上端病史，可合并前交叉韧带损伤，膝部肿痛，关节内积血，后抽屉试验阳性。
三、治疗方案
（一）内治法
1.辨证口服中药汤剂
（1）筋断筋伤
治法：活血化瘀，消肿止痛
方药：骨伤Ⅰ号方
桃仁、红花、当归、赤芍、血竭、丹参、川断、牛膝、补骨脂、延胡索、甘草。
（2）筋脉失养
治法：和营生新，通络止痛
方药：骨伤Ⅱ号方
当归、赤芍、丹参、川断、牛膝、木瓜、木香、补骨脂、丝瓜络、桑枝。
（3）湿阻筋络
治则：温经通络，祛湿止痛。
方药：骨伤Ⅲ号方加减
羌活、秦艽、杜仲、枸杞子、山茱萸、黄芪、骨碎补、续断、当归、丹参、巴戟天。
2.中成药口服和静脉滴注
（1）疏血通注射液2-4mL或丹红注射液20-40mL加入0.9％生理盐水250mL或5％葡萄糖溶液250mL滴注，每日1次，15日为1个疗程，适用于筋断筋伤证。
（2）滑膜炎颗粒、复方伤痛胶囊、活血止痛胶囊等，适用于筋断筋伤、筋脉失养证。
3.消炎止痛药物运用
根据患者疼痛程度及身体条件选择运用如：塞来昔布胶囊，双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，依托考昔片等消炎止痛药。
4.关节腔抽液
（二）外治法
1.针灸治疗
阿是穴、双膝眼、梁丘、鹤顶、膝阳关为主穴，筋断筋伤者配血海、三阴交；筋脉失养者配阳陵泉、足三里；湿阻筋络者配阴陵泉、足三里。每日1次，每次留针20分钟，加电针或加灸。
2.手法治疗
依照膝部手法三步：“解疼、揉髌、护膝”的步骤进行，早期可在损伤部位及上下施以轻柔的揉、摩、擦等手法，随着症状的减轻，肿胀的消退，手法可逐渐加重，帮助理顺筋经，散瘀消肿。后期可适当行膝部和股四头肌的手法治疗，帮助屈伸膝关节等锻炼。
3.其他疗法
早期可冰敷、少林膏外敷，中后期五马膏外敷，根据病情需要结合中频脉冲电治疗仪、中药离子导入、中药涂擦等疗法。
（三）手术治疗
1.手术适应症
（1）存在关节功能不稳者，即不能满足患者需要的关节功能，不能达到伤者理想的生活和运动水平。
（2）同时存在半月板损伤，进行半月板修复手术的。
（3）50岁以下的中年患者重建指证相对放宽，50岁以上的患者是否选择重建，需要考虑韧带损伤前关节的退步程度和功能情况，退变严重的倾向于二期选择关节置换术。
2.手术方法
关节镜下取自体肌腱交叉韧带清理术，以重建关节稳定，减少关节退变，多取同侧半腱肌及股薄肌腱，若前后交叉韧带断裂，可同时取健侧半腱肌及股薄肌腱；合并半月板撕裂，可行半月板成形或缝合术。
（四）护理 筋断筋伤者配血海、三阴交；筋脉失养者配阳陵泉、足三里；湿阻筋络者配阴陵泉、
1.辨证施护
（1）筋断筋伤证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。戴护膝保护，减少关节积液，病房温湿度适宜。中药汤剂宜冷服。
（2）筋脉失养证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。中药汤剂宜温服。
（3）湿阻筋络证
观察膝关节肿胀、疼痛的变化。关节酸痛按医嘱予药物,针灸,理疗等综合疗法以缓解疼痛。中药宜分次温服。
2.手术患者的康复锻炼
术前宣教，发放康复计划，指导患者严格按照康复计划行患肢功能锻炼，旨在恢复最大重建关节功能。
四、疗效评价
1.治愈：肿胀、疼痛、压痛消失，膝关节稳定、功能完全恢复或基本恢复。
2.好转：关节疼痛减轻，功能改善，关节轻度不稳。
3.未愈：关节疼痛无减轻，关节不稳定，功能障碍。
五、中医治疗难点分析
交叉韧带重建术后功能锻炼非常重要，康复初期关节疼痛较明显，出院后少数患者未能按时按量完成，导致关节屈伸未达到预期程度甚至关节僵硬而回院行麻醉下手法松解术；或因康复锻炼不到位，导致后期股四头肌萎缩，肢体无力；康复中后期，因关节肿痛消失，患者提前加大锻炼幅度，甚至进行快跑、踢球、打篮球等剧烈活动，导致膝关节再失稳。
因此主管医生需加强对手术患者术前及术后宣教，发放康复计划，指导严格康复锻炼，且定期电话或门诊随访，跟进康复情况，及时提出建议，以获得膝关节功能良好恢复。