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对优势病种慢性骨髓炎的学习
时间： 2017-07-29 来源： 沈茂荣名中医工作室 作者： gxgsyy
附骨疽（慢性骨髓炎）
（一）诊断：
本病种参考《中华人民共和国中医药行业标准—中医外科病证诊断疗效标准》进行诊断。
诊断要点（依据）：
1、有急性血源性骨髓炎病史、开放性骨折、软组织严重损伤病史或因感染失治、误治所致；有些患者无急性骨髓炎症状，一开始就是慢性过程；
2、有反复发作的局部红、肿、热、痛，流脓病史;脓肿溃破后窦道形成，经久不愈，反复发作性流脓，有时流出小死骨；或窦道口有肉芽组织增生；
3、患肢增粗、畸形，形成贴骨瘢痕，色素沉着；
4、急性发作期有恶寒、发热等全身症状；慢性骨髓炎静止期可无全身症状；
5、慢性硬化性骨髓炎:多见于抵抗力较强的青壮年患者,多见四肢长管状骨，患肢逐渐增粗,间歇性胀痛,夜间和活动过度时加重;
6、X线片：病变范围较广，可见骨膜增生、骨质不规则增厚和硬化，骨密度增高或有包壳形成，有残留骨吸收区或空洞，其内有死骨或死腔、死骨致密，周围可见一透亮带；髓腔变窄或闭塞，有时看不到骨髓腔；慢性硬化性骨髓炎X线片见骨干均匀变粗,皮质增厚,程梭形或纺锤形，髓腔变窄或闭塞"；
7、CT片：大致同X线结果，对诊断死骨、死腔更有意义；可进一步明确骨髓腔的变化。
（二）中医治疗
1、热毒蕴结证：
【症状】患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感，或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数。血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加，血沉加快。多见于慢性血源性骨髓炎急性发作期，开放性骨折或骨折内固定术后感染早期。
【治则】清热解毒、消肿排脓
【内治法】
（1）辨证用药：以仙方活命饮为主方加减应用（洛阳）。
药物组成：白芷12ｇ，浙9ｇ，防风15ｇ，赤芍15ｇ，生归尾12ｇ，生甘草6ｇ，皂角刺（炒）12ｇ，天花粉12ｇ，乳香9ｇ,没药9ｇ,金银花15ｇ，陈皮6ｇ。初起发热、恶寒或局部红肿热痛明显者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁；局部窦道破溃、皮色暗红、疼痛剧烈者，去除皂角刺，重用当归，加用玄参等凉血解毒之品。
用法用量：每日一剂，水煎，分两次服。
（2）内服成药：消炎灵胶囊制剂（长春内部制剂）。
药物组成：双花，白芷，当归，连翘，元胡，皂刺，公英，地丁，天花粉。
用法用量：口服，每日4次，每次8粒，温开水送服。
规格：0.25g/粒，60粒/瓶。
注意事项：孕妇忌服。
【外治法】
（1）外用药膏
①骨炎膏（洛阳）
药物组成：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。
性状：本品为棕色软膏。
用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
规格：塑料瓶装，每瓶装150g。
②金黄膏（赣州）
药物组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、川朴、甘草、花粉、凡士林。
性状：本品为棕褐色软膏剂，气香。
用法用量：前九味药物各1kg和轻粉5kg混合研粉制成金黄散，从中取金黄散200g加入加热熔化后的凡士林800g中搅拌至半凝固状，即可外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
规格：盒装，每盒20g
③消炎膏（长春）
药物组成：冰片，枯矾，生石膏，黄连，黄柏，乳香。
性状：本品为棕褐色软膏剂，气香。
用法用量：外用，将患处清洗干净，软膏涂抹于纱布，贴于患处，或直接涂抹于患处。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
规格：盒装，每盒20g。
④歧黄散（重庆）
药物组成：黄芩1000ｇ、黄连700ｇ、黄柏1000ｇ、姜黄1000ｇ、蚤休500ｇ、大黄1000ｇ。
用法：药物混合，打磨成粉。用水和适量凡士林调均，敷于患处。每次使用根据面积大小，确定药物剂量多少。破损皮肤勿用，过敏体质孕妇应慎用。
⑤黄软膏（玉林）
药物组成：川足、冰片、黄连、生地、当归、黄芩、黄柏、大黄、黄腊、花生油。
性状：本品为淡黄色软膏。
用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖，1次/日。
⑥消炎长皮膏（福州）
药物组成：驴皮胶、制乳香、制没药、血竭、紫草、虎杖、煅龙骨、地榆。
性状：本品为紫棕色软膏。
用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
注意事项：过敏体质慎用。
规格：塑料盒装，每盒30g。
（2）病灶清除术（洛阳）：源自华佗“刮骨疗毒”，按传统中医“祛腐生新”的治疗原则，病灶清除的主要目的在于清除不能自行排出的死骨、积聚的脓液和感染坏死组织，为肉芽生长和新骨形成创造条件。窦道闭合者，可在死腔壁较薄弱部位钻孔、开骨窗，摘除死骨。刮除骨腔内坏死组织和其周围的纤维包膜。用生理盐水冲洗骨腔。切除骨腔周边的硬化骨，至骨面渗出鲜血。放开止血带，用温热纱垫压迫止血，对活跃出血点予以结扎止血。应在不损害该骨的承重能力情况下，尽量做到彻底清除病灶。现存已有窦道者，用刮匙、咬骨钳等进行病灶清理；如窦道崎岖、或较深在，亦须另选入路或扩大原窦道入口以利操作。术后放置引流，皮肤不能覆盖者用油砂填塞。
（3）中药制剂灌注冲洗（赣州肿节风）：具有病灶直接给药，冲刷病灶死腔，排除细菌及毒素等作用。适用于慢性骨髓炎瘢痕面积较小，且在伤口缝合后皮肤边缘无张力者。要求真正做到清除病灶，皮肤缝合严密而不漏水，保持冲洗和吸引管通畅1～2周。在前述病灶清除的基础上，根据病骨骨髓腔大小、病变长度和宽度，选用硅橡胶管2根，分别作为进药管和引流管。注意务须保证两根管子均无扭转或阻塞，以维持液体流通无阻。
2、正虚邪滞证
【症状】患部时有疼痛，活动、劳累或逢阴雨天气后加重，皮肤轻肿不红，触痛轻微，窦道时愈时溃，脓液或稠或稀伴轻度异常气味，间或可见死骨排出，受累肢体关节僵硬时轻时重，偶见低热，舌质淡红，苔薄腻或薄黄，脉滑。血常规检查白细胞计数正常或偏高、中性粒细胞比例基本正常，血沉正常或略快。多见于慢性血源性骨髓炎经治疗后继发死骨形成，开放性骨折或骨折内固定术后感染较局限或局部存在死腔。
【治则】扶正托毒
【内治法】
（1）辨证用药：以内补黄芪汤为主方加减应用（洛阳）。其主要药物组成为：黄芪20ｇ，麦冬15ｇ，熟地15ｇ，人参12ｇ，当归12ｇ，甘草（炙）6ｇ，茯苓12ｇ，白芍6ｇ，远志6ｇ，川芎9ｇ,肉桂3ｇ,生姜三片，大枣两枚。痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。每日一剂，水煎，分两次服。
（2）内服成药：骨炎托毒丸（河南省洛阳正骨医院内部制剂）
药物组成：黄芪、党参、熟地黄、当归、川芎、桔梗、金银花、土茯苓、蒲公英。
用法与用量：口服，一次l袋，一日2—3次，温开水送服。
注意事项：孕妇忌用。
规格：每袋6克，每盒lO袋，复合膜袋装。
【外治法】
（1）外用洗药
①骨髓炎外洗方（洛阳）
药物组成：透骨草30ｇ，生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，苍术30ｇ，苦参30ｇ，土茯苓40ｇ，红花20ｇ。
用法：水煎，外洗溃疡创面，以纱条填塞窦道，或将创面或窦道浸泡药液中，每日一次，每次30分钟。
②洗三方（玉林）
药物组成：生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，白芍10，九里明30，甘草30，灵仙15，五倍子10。
用法：水煎，外洗溃疡创面，每日一次，每次30分钟。
③桑根煎剂（福州）
药物组成：桑树根500g，丹参30g，土茯苓100g，六角仙100g。
用法：水煎，将创面或窦道浸泡药液中，每日1-2次，每次1小时。
（2）外用药膏
①骨炎膏（洛阳）
药物组成：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。
性状：本品为棕色软膏。
用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
规格：塑料瓶装，每瓶装150g。
②生肌玉红膏（赣州、长春）
药物组成：当归60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、轻粉12g、凡士林500g。
性状：本品为深红色软膏剂，气芳香。
用法用量：将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日一次。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
规格：盒装，每盒20g
（3）病灶清除：同前述。
（4）中药制剂灌注冲洗：同前述。
3、肝肾亏虚、瘀阻络脉证
【症状】患部隐隐作痛，窦道周围皮肤暗紫无弹性，窦道长期不愈，脓液清稀不伴异常气味，肢体关节僵硬、活动障碍，舌质暗淡，苔薄或无苔，脉沉细。血常规检查红细胞、血红蛋白偏低，血沉正常，血生化检查显示白蛋白偏低或球白倒置。多见于慢性骨髓炎局部伴有较大死腔、骨缺损或伴骨不连；患者身体素质差，存在中重度营养不良。
【治则】滋补肝肾、化瘀通络
【内治法】
（1）辨证用药：以阳和汤为主方加减应用（洛阳）。其主要药物组成为：黄芪20ｇ，麦冬15ｇ，熟地15ｇ，白芥子（炒） 9g，鹿角胶 10g，甘草（炙）6ｇ，赤芍10ｇ，山茱萸 12g，远志6ｇ，丹皮 9g,肉桂3ｇ,生姜三片，大枣两枚。痛甚者，加乳香、没药；局部皮肤肿硬者，酌加皂角刺。每日一剂，水煎，分两次服。
（2）内服成药
①骨炎补髓丸（河南省洛阳正骨医院内部制剂）
药物组成：黄芪、党参、熟地、当归、土茯苓、肉桂、白芥子、续断、杜仲、骨碎补。
用法与用量：口服，一次l袋，一日2～3次，温开水送服。
注意事项：有高热症状的患者及孕妇应慎用，或在医师指导下服用。
规格：每袋装6g，每盒lO袋，复合膜袋装。
②补肾健骨口服液（玉林）
药物组成：党参、川断、枸杞子、骨碎补、何首乌。
规格：10ml/支，口服1支/次，3次/日。
【外治法】
（1）外用中药熏洗药
骨髓炎外洗方（河南省洛阳正骨医院经验方）
药物组成：透骨草30ｇ，生大黄30ｇ，黄芩30ｇ，黄柏30ｇ，蒲公英30ｇ，紫花地丁30ｇ，川牛膝30ｇ，苍术30ｇ，苦参30ｇ，土茯苓40ｇ，红花20ｇ。
用法：水煎，外洗溃疡创面，或将窦道浸泡药液中，每日一次，每次30分钟。
（2）外用药膏
①骨炎膏（河南省洛阳正骨医院内部制剂）
药物组成：当归、土茯苓、紫草、红花、白芷、商陆(醋炙)、天花粉、白头翁。
性状：本品为棕色软膏。
用法用量：外用，将患处清洗干净，涂以适量并以干净纱布覆盖。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质及孕妇慎用。
规格：塑料瓶装，每瓶装150g。
②生肌玉红膏（赣州、长春）
药物组成：当归60g、白芷15g、甘草36g、紫草9g、血竭12g、轻粉12g、凡士林500g。
性状：本品为深红色软膏剂，气芳香。
用法用量：将前四味药放入凡士林中熬枯去渣，加入研成细末的血竭、轻粉后搅拌均匀即可外用，将患处溃疡创面清洗干净，软膏涂抹于纱布，以纱布填塞窦道，每日一次。
注意事项：用前洗净患处，破损皮肤勿用，过敏体质慎用。
规格：盒装，每盒20g
（3）病灶清除术：同前述。
（4）置管冲洗：同前述。